Brz ekonomski razvoj, ekspanzija moderne industrije i energetska kriza ranih sedamdesetih, dva su glavna faktora koja vode ka problemima zagađenja unutrašnjeg vazduha (IAP) sa kojim se suočavamo danas. Ekonomske promene su se prevele u smanjenu potražnju za radnicima koji rade u spoljašnjim uslovima, sa pratećom uvećanom potrebom za kancelarijskim kadrom. Nakon Drugog svetskog rata, u periodu ekonomskog oporavka, bili smo svedoci povećanja potrošnje i razvoja, ali i sve većeg korišćenja sintetičkog građevinskog materijala. Za neke od tih materijala je u međuvremenu utvrdjeno da ispuštaju toksične i netoksične isparljive organske spojeve (VOC).
Osim toga, energetska kriza je ubrzala promene dizajna i strukture zgrada. Ove promene su rezultirale u današnje „hermetičke“ zgrade koje dozvoljavaju samo veoma ograničenu komunikaciju između otvorene i zatvorene sredine, kroz visoko kontrolisano grejanje, ventilaciju i klimatizacijske (KGH) sisteme. Ovo smanjenje snabdevanja svežim spoljašnjim vazduhom omogućava unutrašnjim zagađivačima da postanu koncentrisani i to vodi do IAP briga sa kojima se suočavamo danas.
„Porediti vazduh gradova sa vazduhom pustinja je kao porediti vode koje su uprljane i zamućene sa vodama koje su lepe i čiste. U gradu, zbog visine njegovih zgrada, uskosti njegovih ulica, i svega što izlazi iz njegovih stanovnika, vazduh postaje ustajao, zamućen, težak, mutan i maglovit. Ako nema izbora u ovom pitanju, ako smo odrasli u gradovima i ako smo se privikli na njih, trebali bismo bar nastojati da boravimo povremeno u okolini. Gde god je vazduh bar malo izmenjen, naći ćete ljude koji su razvili tromost u razumevanju, prestanak inteligencije i defekt pamćenja“ Maimonides, 12 vek.
Uvod
Bolesti povezane sa izlaganjem IAP su promenljive i višefaktorske tj izazvane većim brojem različitih uzroka, ali često uslovljene konstitucionalnim i fiziološkim karakteristikama izložene osobe. Identifikovane su dve jasne kategorije: 1) Bolesti vezane za gradnju i uslove stanovanja (Building Related Illnesses (BRI’s) i 2) Sindrom bolesne zgrade (SBS).
BRI su ona stanja za koja postoji direktna veza između unutrašnjeg zagađivača i bolesti. Etiologiju bolesti je moguće utvrditi kao i proizilazeću simptomatologiju (npr. Legionarska bolest, pontijačna groznica, hipersenzitivni pneumonitis, različite kožne alergijske reakcije).
Sindrom bolesne zgrade, SBS, je zagonetno stanje, slobodno definisano kao procenat učestalosti žalbi na iritacije i reakcije raznih sistema. Posebno se izdvajaju reakcije gornjih partija disajnog i probavnog sistema, zamor, glavobolja, mučnina, pospanost i nesvestica. Nijedan uzrok se ne može izolovati kao osnovni ili glavni, a simptomi su uglavnom reverzibilni. Ako se uzroci mogu identifikovati (npr. specifični iritansi ili postojeće zdravstveno stanje) SBS je onda isključen i ulazimo u oblast BRI. Naš sadašni fokus je na SBS i nekim faktorima koji mogu doprineti nastupanju sindroma. Prema postojećoj literaturi, prvi slučajevi SBS su izašli na videlo sredinom sedamdesetih godina prošlog veka.
Uvodni citat jasno pokazuje svest o efektima lošeg kvaliteta vazduha na mentalne procese, već u 1300. godini nakon Hrista. Uprkos povećanoj prevalenci, SBS ostaje težak za definisanje, dok je njegova dijagnoza zbunjujuća. Najčešće je za dijagnostiku ove bolesti potrebno konsultovati veći broj specijalista medicine.
Dalja istraživanje otkrivaju da je prateća patologija neodređena, a da je precizna etiologija uglavnom nejasna. SBS je u porastu i to je jedna od najčešćih bolesti koja deluje na kancelarijske radnike danas. Tipično napredovanje bolesti vodi visokoj stopi obolevanja, smanjenoj produktivnosti, nezadovoljstvu poslom i stresu. Znajući da je 10 od 25 miliona radnika u SAD obolelo, pomaže davanju veće svesnosti o značaju ovog problema. Neretko se ovaj sindrom povezuje i sa sindromom sagorevanja.
Upravo je pad produktivnosti zaposlenih jedan od vodećih razloga za posebno interesovanje velikih kompanija za ovu bolest u zemljama EU i SAD.
Diskusija
Opšta populacija prikazuje normalnu učestalost (10–20 %) žalbi na iritacije sluznice i ostalih struktura oka, nosa i grla, glavobolje, umor, letargija, vrtoglavica, mučnina, osećaj velike iscrpljenosti i malaksalosti. Klasično SBS je karakterisan povišenom incidencom ovih istih ključnih simptoma (obično oko 30 % ) kod ljudi bez unapred prisutnih ozbiljnijih patoloških stanja. Pored ovih ključnih simptoma, SBS se može povezati sa stezanjem grudi, otežanim disanjem, vrtoglavicom, zapušenjem sinusa, kijanjem, osećajem izmenjenog ukusa, utrnulosti jezika i usana, osipa, otežane koncentracije, slabljenja pamćenja i stanjem povezanim sa gubljenjem orijentacije u prostoru ili vremenu, a neretko i prema ličnostima.
Ublažavanje simptoma pri udaljavanju od zgrade potvrđuje dijagnozu SBS i dodatno potvrdjuje neke teorije da je izvor simptoma unutar zgrade. Dve različite škole se bave problemom savremene medicinske higijene i ekologije. Prva ukazuje na slabu ventilaciju, druga na uvećane unutrašnje nivoe zračenja. U prilog ovom drugom gledištu ukazuju eksperimenti, da povećanje snabdevanja spoljašnjim vazduhom nema merljiv efekat na prijavljivanje SBS simptoma. Sada je prihvaćena teorija, da je povećano zračenje, dodatno koncentrisano slabom ventilacijom, glavni uzrok za pojavu SBS simptoma.
Zbog niske koncentracije nivoa zagađivača i činjenice da manjina stanara zgrada pokazuje SBS simptome, bilo je teoretisano od strane nekih da je početak SBS možda više psihogen nego fiziološki. Ova teorija je bila ubedljivo osporena. Oni koji su bili izloženi višim nivoima zagađivanja pokazuju odgovarajuće veće simptome, različite stope simptoma su prijavljivane među radnicima u zgradama sa različitim vrstama ventilacije. Ova učestalost SBS se povećava kretanjem od prirodno provetravanih zgrada, do čvrsto zatvorenih KGH zgrada, do „neprobojnih“ KGH zgrada sa jedinicama sa vodom i ventilatorima (tzv. fan coil).Čak iako su KGH sistemi instalirani pravilno, promene u korišćenju prostora nakon instaliranja, loše održavanje i/ili nedostupnost sistema za čišćenje smanjuju stopu provetravanja. Smanjen protok vazduha omogućava da unutrašnja zračenja i drugi postojeći zagađivači postanu koncentrisaniji i time dostižu veći nivo nego što se može naći u spoljašnjem vazduhu. Pojava vode u nekim sistemima pruža idealno okruženje za razvoj mikroorganizama i ventilacioni sistem obezbeđuje sredstva za njihovo širenje po celoj zgradi. Iako je utvrđeno da je koncentracija štetnih materija povišena u „bolesnim“ zgradama, uglavnom se nalaze uglavnom na nivou ispod praga granične vrednosti.
U drugoj studiji, nivoi polimorfonuklecita (PMN) stanara kancelarija zgrada su praćeni. Ovo je rezultovalo, odgovorom, u vezi iritacije nosa i grla. Uvećani PMN nivoi su bili jasno evidentni 4 i 18 sati nakon izlaganja, sasvim jasno ukazuju na fiziološki odgovor.
Middaugh, Pinney i Linz su vršili fizičke preglede i testove mentalnih performansi kako na simptomatske tako i na asimptomatske stanare „bolesnih“ zgrada. Individue sa simptomima su bili uglavnom nepušači, visoko obrazovani, i relativno mlade žene, a prethodno bez većih podataka o akutnim ili hroničnim bolestima u anamnezi.
Iako su svi pokazali normalne vitalne znake tokom SBS napada postojale su male abnormalnosti. Interesantno je s obzirom na stepen obrazovanja subjekata, da su oni pokazali kognitivno oštećenje, specijalno kratkoročnog pamćenja i značajno loš učinak na pregledima mentalnog statusa. Možda najupečatljiviji nalaz bio je da je skoro isti nivo lošeg učinka bio pokazan i u „asimptomatskoj“ grupi. Drugim rečima, čak i u odsustvu očevidnih SBS simptoma klinički značajna disfunkcija je bila evidentna. Takav nalaz čini SBS više rasprostranjenim nego što se inicijalno mislilo jer su rane procene bile bazirane na broju ljudi koji pokazuju jasne simptome.
Ulazi ventilacije, vrata, prozori i kompromisni omotač zgrade mogu dozvoliti infiltraciju spoljašnjih zagađivača kao što su industrijska emisija, izduvni gasovi automobila, bioaerosoli od normalne mikrobne aktivnosti i proizvodi atmosferskih fotohemijskih procesa. U stvarnosti, ovi spoljni izvori ne doprinose bitno zagađivanju unutrašnjeg vazduha. „Hermetičnost” energetski efikasnih zgrada uspešno smanjuje infiltraciju, a utvrđivanje zakona o čistoći vazduha, zdravlju stanara i aktu o sigurnosti doveli su do poboljšanja kvaliteta spoljašnjeg vazduha. U svakom slučaju nije mudro ignorisati potencijalne negativne efekte spoljašnjih izvora sve do vremena dok se njihov sinergetski efekat za SBS ne može odrediti.
Prihvaćeno je da unutrašnji vršni izvori više doprinose nivoima unutrašnjeg zagađivanja i time početku SBS. Ova teorija je stekla popularnost nalazom da povećano snabdevanje spoljašnjim vazduhom nema nikakvog efekta na olakšanje SBS simptoma.
Oslobađanje gasova iz materijala tokom sušenja, starenja ili raspadanja se zove isparavanje. Većina građevinskih materijala nastalih u poslednjih 50 godina isparavaju do nekog stepena. Ovi materijali služe kao tačkasti izvori za unutrašnju emisiju. Mnogi takođe deluju kao „sunđeri“ tako što apsorbuju zagađivače emitovane iz drugih izvora i potom ih otpuštaju kao odgovor na promenu u unutrašnjem prostoru, kao što su povišena temperatura ili povećano isparavanje.
Toksični potencijal kako gasovitih tako i čestica ksenobiotika u vazduhu izlaže tkiva i organe na mestu ulaska u ljudsko telo ili u direktnom kontaktu sa zagađivačem, višem riziku toksičnog oštećenja. Pored ciljanja tkiva ili organa baziranih na anatomskoj poziciji, visoko specijalizovani sistemi ventilacije zahtevaju prilično konstantno okruženje. Tri faktora: površinski kontakt, izloženost respiratornom traktu i osetljivost visoko specijalizovanih sistema ventilacije obuhvata sve simptome pripisane SBS i može pomoći u rasvetljavanju ove problematike.
Bilo je sugerisano da zbog toga što koncentracije unutrašnjih zagađivača nikad ne dostižu vrednosti praga ograničenja, oni ne mogu da prouzrokuju bilo koji stepen toksične štete, (u stvari, nivoi od 100 do 1000 puta ispod onih koji se smatraju neophodnim da stimulišu odgovor su norma). Važno je imati na umu da su granice izloženosti za industrijske hemikalije bile utvrđene na osnovu jednostruke hemijske izloženosti. Shodno tome, one ne mogu biti primenjene u neindustrijskim, komercijalnim, kancelarijskim zgradama u kojima su stanari izloženi nemerljivim kombinacijama više od 900 vazdušnih kontaminanata koji su bili izolovani do tada. Efekti standardnih unutrašnjih zagađivača vazduha uključujući ugljendioksid, benzen, produkte sagorevanja i volatilna organska jedinjenja (VOC) su prikazani u tabeli 1.
Iako kombinovani efekti hemikalija, prašina, i drugih vrsta unutrašnjih zagađivača vode do SBS, faktori kao temperatura, vlaga, osvetljenje i upotreba video displej terminala (VDT) mogu takođe igrati ulogu. Tabela 2 navodi četiri promenljive koje mogu uticati na tok sindroma.
Prekomerne količine i loš kvalitet tipičnog kancelarijskog osvetlenja, sa i bez produžene VDT upotrebe, može ili da izazove ili dalje da pogorša iritaciju oka i očne sluznice. Uloga VDT u iritaciji oka je razjašnjena. Dok koriste VDT ljudi imaju tendenciju da malo trepću. Ovo vodi do dve posledice: 1) smanjeno podmazivanje što dovodi do povećane suvoće i 2) strane čestice se uklanjaju iz oka ređe, što omogućava duži period izloženosti potencijalno štetnim agensima. Delujući zajedno, ovi faktori vode do povećane osetljivosti na iritaciju oka. Konačno, u odsustvu odgovarajuće temperature i nivoa vlažnosti, direktni fiziološki efekti kao što su živahnost i pojava tipičnih SBS simptoma su uobičajeni.
Loša kontrola temperature i vlažnosti vazduha takođe stimulišu visok nivo iritanasa ili toksičnih jedinjenja.
Zaključak
Unutrašnji nivo emisije u razvoju SBS, zajedno sa slabom ventilacijom, neadekvatnim osvetljenjem i lošom kontrolom temperature i vlažnosti navode se kao najčešći faktori koji uslovljavaju ovaj sindrom. Uprkos porastu uticaja, SBS je nedvosmisleno bio zapostavljen u oblasti naučnih istraživanja.
Realnost je da početne procene broja zahvaćenih ljudi sada izgledaju da su bile grubo potcenjene.
Stanovnici bolesnih zgrada pokazuju značajno smanjenu mentalnu oštrinu. Pored miliona simptomatskih pojedinaca, milioni mogu nesvesno da budu pogođeni. Međutim, emocionalni i finansijski troškovi ignorisanja SBS su neprocenjivi. Ozbiljan je problem da se i dalje SBS tretira kao trivijalan sindrom.
Obzirom na sve veći broj zgrada sa savremenom ventilacijom i sve većim emisijama unutar njih, verovatno je i u Srbiji znatno povećan broj obolelih od ove bolesti. Da bismo utvrdili broj obolelih od ove bolesti, potrebno je da donesemo zakonsku regulativu u oblasti gradjevinarstva i sanitarno tehničkog nadzora, kao i da osavremenimo sistem obrazovanja lekara za ovu oblast.
Literatura
1. Brooks BO, Utter GM, Debroy IA, Schimke RD; Indoor Air Pollution; An Edifice Complex, Clin Toxicol, 1991; 29; 315 – 374
2. Change CC, Ruhl RA, Halpern GM, Gershwin ME, The Sick Building Syndrome I; Definition and Clinical Considerations, J. Asthma, 1993; 30; 285 – 295
3. Chemical File; Indoor Air Pollutants, OH S. Canada 1992; 62 – 63
4. Kness K; The Sick Building Syndrome in Office Buildings – A Breath of Fresh Air, MEJM, 1993; 328; 877 – 878
5. Lyles WB, Greve KW, Russel MS, et al; Sick Building Syndrome, Southern Med J, 1991; 84; 65 – 76
6. Menzies R, Tamblux R., Farant J, et al: The Effect of Varying Levels of Outdoor Air Supply on the Symptoms of Sick Building Syndrome, MEJM, 1993; 328; 821 – 827
7. Middaugh DA, Pinney SM, Linz DH: Sick Building Syndrome: Medical Evaluation of Two Work Forces, J. Occup Med. 1992; 34; 1197 – 1293
8. Ruhl RA, Change CC, Halpern GM, Gershwin ME: The Sick Building Syndrome II: Assesment and Regulation of Indoor Air Quality, J. Asthma, 1993; 30; 297 – 308
9. Some Dry Eye Complaints may come from VDT use, not from IAQ, Indoor Air Quality 1993; 6; 4
10. Stolwijk JAJ, Shelter and Indoor Air Environ Health Perspect 1990; 86; 271 – 274
11. Stolwijk JAJ; Sick Building Syndrome, Environ Health Perspect 1991; 95; 99 – 100
12. Timbrell JA; Principles of Biochemical Toxicology, 2 and Ed, Taylor and Francis, 1992.
13. American Society of Heating, Refrigerating and Air–Conditioning Engineers, ASHRAE, Fundamentals Handbook, Atlanta, USA, 2004.
14. B. Burroughs, S. Mansen, Managing Indoor Air Quality, Fairmont Press, Indiana Trail, Lilburn, USA, 2004.
15. Australian Department of Health and Againg, Healthy Homes, Commonwealth of Australia, 2002.
